「’19년 아주대학교 파란사다리」참여 신청서

■ 신청정보

소속 구분	( ) 본교생 ( ) 타교생		소속대학명
신청프로그램※	1지망	대학명
	2지망	대학명
	3지망	대학명

※ 미시건대학, 워싱턴대학, 상해교통대학 중 희망대학을 순서대로 기재

■ 신청인

성     명

영문 성명

여권과 동일

성     별

생년 월일

학     과

학     번

입학 구분

(   ) 신입 (   ) 편입

입학 년도

재학학년/학기

2019-1학기 기준

학적 상태

핸 드 폰

이 메 일

주    소

소득 분위

기타신청자격1)

(    ) 기초수급자

(    ) 차상위계층

제출서류2)

(    ) 사회적취약계층

기존참가여부

(  ) 글로벌현장학습

(  ) WEST 프로그램

(  ) ‘18 파란사다리

※ 비고

1) 기초수급자, 차상위계층, 사회적취약계층(장애인, 새터민, 한부모가정 등) 표시

2) 기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서, 장애인등록증, 새터민 확인서, 한부모가족 증명서 등

본인은 귀 대학에서 진행하는 ’19  파란사다리 사업 참여를 신청하며, 본 사업에서 정하는 기준*에 따라 연수 프로그램에 성실히 참여할 것을 서약합니다.

* 무단 결석 금지, 법규 및 관리사항 준수 등 파란사다리 사업 계획에서 정하는 기준

또한 신청서상 허위사실이 있거나 참여기준을 위반할 경우 참여 제한, 지원금 환수, 변상 등 불이익이 있음을 인식하며 이에 동의합니다.

첨부 1. 꿈과 열정 계획서 1부.

2. 개인정보 처리 동의서(신청인) 1부.

3. 2019년 1학기 기준 한국장학재단 소득분위 확인서 1부.

4. 재학증명서(타교생만 제출)

5. 기타 증명서류(신청 자격 증명서류*, 해당자만) 각 1부.

* 기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서, 장애인등록 확인서, 새터민 확인서, 한부모가족 증명서 등

년      월     일

신 청 인 :           (서명 또는 날인)

아 주 대 학 교  총 장  귀 하